Rewaskularyzacja przezskórna nie poprawia rokowania pacjentów z dysfunkcją skurczową lewej komory. Wyniki badania REVIVED-BCIS2.
Podczas kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) 2022 zaprezentowano wyniki wieloośrodkowego, randomizowanego badania REVIVED-BCIS2 ((Study of Efficacy and Safety of Percutaneous Coronary Intervention to Improve Survival in Heart Failure), w którym oceniono wpływ przezskórnej rewaskularyzacji tętnic wieńcowych (PCI) na rokowanie pacjentów z niewydolnością serca i istotną dysfunkcją skurczową lewej komory o podłożu niedokrwiennym. W badaniu postawiono hipotezę, że PCI jako uzupełnienie optymalnej farmakoterapii poprawi rokowanie w tej grupie chorych, w porównaniu z samą farmakoterapią.
Dobadania włączono 700 pacjentów z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (EF ≤35%), zachowaną żywotnością co najmniej czterech segmentów miokardium udokumentowaną w nieinwazyjnych badaniach obrazowych oraz wielonaczyniową chorobą wieńcową, zdefiniowaną jako co najmniej 6 punktów w 12-punktowej skali BCIS (British Cardiovascular Intervention Society, tzn. obecność istotnego zwężenia pnia lewej tętnicy wieńcowej, proksymalnego segmentu gałęzi przedniej zstępującej lub co najmniej dwa istotne zwężenia w proksymalnych segmentach innych tętnic nasierdziowych). Z badania wykluczono pacjentów, u których w ciągu poprzedzających czterech tygodni doszło do zawału mięśnia serca lub zaostrzenia niewydolności serca oraz pacjentów z istotną wadą zastawkową wymagającą leczenia interwencyjnego.
Pacjenci byli randomizowani w stosunku 1:1 do grupy badanej, w której wykonano PCI jako uzupełnienie farmakoterapii (n=347) oraz grupy kontrolnej (n=353), w której jedynie optymalizowano farmakoterapię. Średni wiek włączonych do badania pacjentów wynosił 69.3 ± 9.0 lat, z czego 88% stanowili mężczyźni. W badanej populacji 97% pacjentów nie miało żadnych dolegliwości wieńcowych lub deklarowało objawy w klasie CCS I lub II, pomimo istotnego zaawansowania choroby wieńcowej (mediana w skali BCIS: 10 punktów). Około 14% pacjentów miało istotne zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej. Średnia wartość frakcji wyrzutowej wynosiła 27%.
Złożony pierwszorzędowy punkt końcowy (zgon z jakiejkolwiek przyczyny i hospitalizacja z powodu niewydolności serca) wystąpił z porównywalną częstością w grupie pacjentów leczonych interwencyjnie (37,2%) i zachowawczo (38,0%) podczas mediany 3,4 lat obserwacji (Rycina 1). Częstość poszczególnych składowych złożonego punktu końcowego była porównywalna w obu grupach. W grupie leczonej interwencyjnie było więcej krwawień w ciągu 12 miesięcy po zabiegu angioplastyki wieńcowej (3,1% vs. 0,6%) i mniej nieplanowanych rewaskularyzacji (2,9% vs. 10,5%). Nie zaobserwowano istotnej różnicy między grupami w zakresie frakcji wyrzutowej lewej komory po 6 i 12 miesiącach. Jakość życia oceniona przy użyciu kwestionariusza Kansas City Cardiomyopathy (KCCQ) była wyższa w grupie leczonej interwencyjnie po 6 i 12 miesiącach, jednak porównywalna w obu grupach po 24 miesiącach.
Zgodnie z aktualnymi wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, operację pomostowania wieńcowego należy rozważyć jako strategię rewaskularyzacji pierwszego wyboru u pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową, kwalifikujących się do leczenia chirurgicznego (wskazanie klasy IIa), natomiast leczenie przezskórne można rozważyć jako alternatywę na podstawie oceny dokonanej przez Kardiogrupę (wskazanie klasy IIb). W oparciu o wyniki badania REVIVED-BCIS2 wydaje się, że rewaskularyzacja przezskórna nie powinna być oferowana bezobjawowym i skąpoobjawowym, stabilnym pacjentom z dysfunkcją skurczową lewej komory o podłożu niedokrwiennym w celu poprawy rokowania. Wyniki te nie mają jednak zastosowania do pacjentów objawowych lub po niedawno przebytym ostrym zespole wieńcowym, u których PCI pozostaje istotną opcją w celu redukcji objawów. Do ograniczeń badania należy także brak oceny niedokrwienia (pomimo oceny żywotności), relatywnie krótki okres obserwacji i niska numerycznie częstość występowania poszczególnych składowych punktów końcowych.
