Główną przyczyną ostrych zespołów wieńcowych jest pęknięcie i zakrzepica w obrębie niestabilnych blaszek miażdżycowych w tętnicach wieńcowych. Nie jest jednak jasne, czy przezskórna angioplastyka wieńcowa (PCI) w obrębie nieistotnych hemodynamicznie blaszek miażdżycowych wysokiego ryzyka niesie ze sobą korzyści kliniczne.
W trakcie kongresu American College of Cardiology (ACC) 2024 przedstawiono wyniki największego dotychczas, wieloośrodkowego, randomizowanego badania klinicznego PREVENT (Preventive PCI Superior to Optimal Medical Therapy Alone to Reduce Cardiac Events From Vulnerable Plaques), w którym oceniono skuteczność i bezpieczeństwo zabiegów PCI w obrębie blaszek miażdżycowych niepowodujących niedokrwienia mięśnia serca, jednak mających cecy wysokiego ryzyka.
Badanie przeprowadzono w 15 centrach w Japonii, Korei Południowej, na Tajwanie i w Nowej Zelandii. Włączono do niego 1,606 pacjentów (średni wiek 64 lata, 73% mężczyzn) z przewlekłym zespołem wieńcowym lub niestabilną dławicą piersiową, u których zidentyfikowano blaszki miażdżycowe wysokiego ryzyka, niepowodujące niedokrwienia (FFR > 0,80), których randomizowano do PCI (n=803) lub optymalnej farmakoterapii (n=803). Blaszki miażdżycowe wysokiego ryzyka zdefiniowano jako zmiany mające co najmniej 2 z poniższych 4 cech: (i) minimalne pole powierzchni światła naczynia (MLA) <4 mm2 w ultrasonografii wewnątrznaczyniowej (IVUS) lub optycznej koherentnej tomografii (OCT), (ii) ładunek blaszki miażdżycowej (ang. plaque burden) >70% w IVUS, (iii) charakter wysokolipidowy w spektroskopii bliskiej podczerwieni (NIRS) lub (iv) blaszka miażdżycowa o cienkiej czapeczce łącznotkankowej (ang. thin-cap fibroatheroma, TCFA) w IVUS lub OCT. Z badania wykluczono chorych po pomostowaniu aortalno-wieńcowym, z chorobą trójnaczyniową, z dwiema zmianami w tej samej tętnicy wieńcowej, zmianami silnie zwapniałymi, w obrębie krętości lub bifurkacji wymagających zastosowania technik dwustentowych.
U 84% wskazaniem do PCI był przewlekły zespół wieńcowy, a u pozostałych – niestabilna dławica piersiowa (12%) lub niedawno przebyty zawał serca (4%). Mediana FFR wynosiła 0,86. Badanie IVUS wykonano u 95% pacjentów, NIRS – u 42% i OCT – u 5%. Najczęstszą cechą blaszki wysokiego ryzyka było MLA <4 mm2 (97%) i plaque burden >70% (96%). Charakter wysokolipidowy w NIRS stwierdzono u 11% pacjentów, a obecność TCFA – u 5%. W trakcie zabiegów PCI implantowano rusztowania bioresorbowalne (33%), a po ich wycofaniu stenty kobaltowo-chromowe uwalniające ewerolimus (67%). U wszystkich pacjentów (100%) zabiegi optymalizowano z wykorzystaniem obrazowania wewnątrznaczyniowego.
Pierwszorzędowy złożony punkt końcowy (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał serca, konieczność ponownej PCI naczynia poddanego wyjściowej interwencji lub hospitalizacja z powodu progresji choroby wieńcowej), wystąpił o 3% rzadziej w grupie PCI blaszek wysokiego ryzyka, porównaniu z farmakoterapią (0,4% vs. 3,4%) w 2-letniej obserwacji (Rycina 1), co wynikało głównie z niższej częstości ponownej rewaskularyzacji naczynia poddanego interwencji (0,1% vs. 2,4%) i mniejszej ilości hospitalizacji z powodu progresji choroby wieńcowej (0,1% vs. 1,5%). Częstość pozostałych składowych punktu końcowego w tym zgonów również była nominalnie rzadsza w grupie PCI, nie osiągając istotności statystycznej. Częstość powikłań PCI była rzędu <1%. Powyższe różnice w rokowaniu na korzyść PCI utrzymały się przez 7 lat obserwacji.
Wyniki badania po raz pierwszy wskazują, że PCI w obrębie nieistotnych hemodynamicznie blaszek miażdżycowych wysokiego ryzyka poprawia wyniki odległe w porównaniu z optymalną farmakoterapią w 2-letniej obserwacji, a obserwowane korzyści utrzymują się przez 7 lat po zabiegu. Obecne wytyczne zalecają PCI jedynie w przypadku zmian istotnych hemodynamicznie (FFR <0,80) lub tych, które są odpowiedzialne za ostre zespoły wieńcowe. Coraz więcej danych wskazuje jednak, że do pęknięcia blaszki miażdżycowej wysokiego ryzyka może dojść pomimo tego, że powoduje niedokrwienia mięśnia serca i pomimo optymalnego leczenia farmakologicznego. W tym kontekście badanie PREVENT po raz pierwszy dostarcza dowodów naukowych sugerujących możliwość rozszerzenia wskazań do PCI do nieistotnych hemodynamicznie, jednak mających cechy wysokiego ryzyka blaszek miażdżycowych.
Do ograniczeń badania należy przede wszystkim fakt niskiej częstości występowania pierwszorzędowego punktu końcowego w 2-letniej obserwacji (3 pacjentów w grupie PCI i 27 w grupie farmakoterapii), stąd przedłużenie obserwacji do 7 lat. Populacja badana była rekrutowana wyłącznie w krajach Azji i Nowej Zelandii, a dodatkowo tylko 27% pacjentów stanowiły kobiety, co ogranicza możliwość uogólnienia wyników badania. Większość pacjentów została poddana PCI w przebiegu przewlekłych zespołów wieńcowych, podczas gdy niestabilne blaszki miażdżycowe mogą być częściej obecne i bardziej dynamiczne u osób z ostrymi zespołami wieńcowymi. W końcu, biorące udział w badaniu ośrodki miały szerokie doświadczenie w identyfikacji blaszek wysokiego ryzyka metodami obrazowania wewnątrznaczyniowego, co może stanowić wyzwanie dla wielu mniej doświadczonych ośrodków.
