Rocznie na świecie wykonywanych jest ponad pół miliona interwencji na naczyniach wieńcowych u pacjentów ze stabilną dławicą piersiową. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (z ang. European Society of Cardiology – ESC) w przypadku zmian zawężających światło pojedynczego naczynia o co najmniej 50% wykonanie interwencji w celu zmniejszenia nasilenia objawów lub w celu poprawy rokowania ma klasę zaleceń i poziom rekomendacji odpowiednio IA („należy wykonać”, wysoki poziom dowodu naukowego) i IC („należy wykonać”, niski poziom dowodu naukowego, zalecenia oparte na konsensusie ekspertów). Warto podkreślić fakt, że do tej pory w piśmiennictwie nie były dostępne dane pochodzące z randomizowanych badań z podwójnie ślepą próbą, kontrolowanych placebo, które porównywałyby wyniki optymalnej farmakoterapii i przezskórnej interwencji wieńcowej (z ang. percutaneous coronary intervention – PCI) w grupie chorych ze stabilną chorobą wieńcową.
Jednym z najszerzej komentowanych badań, którego wyniki zaprezentowano w trakcie ostatniego kongresu TCT (Transcatheter Cardiovascular Therapeutics), jest badanie ORBITA. Do analizy włączani byli chorzy ze stabilną chorobą wieńcową, u których stwierdzano zmiany zawężające światło pojedynczego naczynia o minimum 50%. Na każdym etapie badania jego uczestnicy poddawani byli ocenie jakości życia, przy wykorzystaniu odpowiednich, dedykowanych kwestionariuszy. Po włączeniu do badania przez pierwsze 6 tygodni pacjentom optymalizowano farmakoterapię. W tym czasie pacjenci mieli możliwość częstych konsultacji z kardiologiem, który pod kontrolą domowych pomiarów ciśnienia tętniczego krwi i częstości rytmu serca zwiększał dawki leków. U 200 pacjentów, spośród populacji 230 osób pierwotnie włączonych do badania, po okresie optymalizacji leczenia farmakologicznego, wykonano badanie echokardiograficzne z dobutaminą i test wysiłkowy. Następnie chorzy zostali poddani procesowi losowego przyporządkowania do dwóch grup terapeutycznych: grupy, która miała wykonywaną PCI, oraz grupy, która została poddana tak zwanej procedurze pozorowanej (sham procedure). Wszyscy uczestnicy badania wykonywany mieli ponadto pomiar cząstkowej rezerwy przepływu wieńcowego (z ang. fractional flow reserve – FFR) i oznaczenie parametru iFR (z ang. instantaneous wave-free ratio). W celu zaślepienia procedury pacjent był sedowany, miał zakładane słuchawki i, jeśli został zrandomizowany do grupy procedury pozorowanej, przynajmniej 15 min leżał na stole zabiegowym w pracowni kardiologii inwazyjnej. Lekarze wykonujący PCI nie znali wyników pomiarów FFR i iFR. Personel zajmujący się pacjentem po zabiegu również nie znał wyniku randomizacji. Następnie, przez okres 6 tygodni, prowadzony był „zaślepiony” okres obserwacji, po którym chorzy ponownie mieli wykonywane badanie echokardiograficzne z dobutaminą i test wysiłkowy. Wtedy też pacjenci informowani byli o wyniku randomizacji, a grupa poddawana wcześniej procedurze placebo miała proponowany zabieg PCI.
Autorzy pracy w swoich wynikach donoszą o braku istotności statystycznej co do zwiększania czasu do przerwania testu wysiłkowego pomiędzy grupami, co definiowane było jak pierwszorzędowy punkt końcowy (wydłużenie czasu wykonywania wysiłku o 28,4 sekundy i o 11,8 sekundy, p=0,2; odpowiednio w grupie poddanej PCI i grupie poddanej procedurze pozorowanej). Drugorzędowymi punktami końcowymi były m.in.: zmiana pułapu tlenowego, zmiana czasu wykonywania wysiłku do momentu wystąpienia obniżenia odcinka ST o 1 mm, zmiana nasilenia dolegliwości bólowych w klatce piersiowej oceniana przy pomocy skali Kanadyjskiego Towarzystwa Kardiologicznego (z ang. Canadian Cardiovascular Society class – CCS), jakość życia, zmiana kurczliwości mięśnia sercowego w trakcie badania echokardiograficznego z dobutaminą. Spośród ocenianych parametrów istotną statystycznie różnicę zaobserwowano tylko w przypadku poprawy kurczliwości mięśnia sercowego, na korzyść pacjentów poddawanych PCI (-0,08 grupa PCI vs. 0,02 grupa procedury pozorowanej; p=0.0011).
W dyskusji badacze podnoszą, że wyniki ich pracy sugerują istotne znaczenie efektu placebo podczas oceniania efektów procedur inwazyjnych. Warto pamiętać, że PCI, pomimo iż uważane jest za zabieg o niewielkim ryzyku groźnych powikłań, to jednak wiąże się z 1 do 2% ryzykiem ich wystąpienia. Autorzy zwracają również uwagę, że zmiany w tętnicach wieńcowych pacjentów włączonych do analizy były istotne zarówno angiograficznie (średnia redukcja pola przekroju o 84,4%), jak i hemodynamicznie (średnie wartości FFR i iFR odpowiednio 0,69 i 0,76). Obserwowano również istotną poprawę wartości parametrów FFR i iFR po wykonaniu PCI w grupie badanej, co jednak nie przełożyło się na zmniejszenie nasilenia dolegliwości lub osiąganie „lepszych” wyników w trakcie testu wysiłkowego. Zdaniem autorów wyniki badania ORBITA powinny wpłynąć na modyfikację podejścia do pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową. Do tej pory koincydencja obecności istotnej zmiany w tętnicy wieńcowej i występowania dolegliwości dławicowych jest uznana za związek oczywisty. Co więcej, redukcja dolegliwości dławicowych zgłaszana przez pacjentów po interwencjach poniekąd potwierdza słuszność takiego podejścia. Badanie ORBITA rzuca nowe światło na problem efektu placebo, który, pomimo że dobrze znany i wielokrotnie opisywany w przypadku badań dotyczących farmakoterapii, był dotychczas pomijany w trakcie oceny skuteczności procedur inwazyjnych.
Podkreślenia wymaga fakt, że okres obserwacji chorych po PCI lub procedurze pozorowanej wynosił jedynie 6 tygodni. Zdaje się to być okresem wystarczającym do oceny skuteczności co do redukcji nasilenia objawów, gdyż dostępne w piśmiennictwie dane dotyczące tego problemu pochodzące z badań bez zaślepienia obejmują krótszy okres obserwacji. Jednakże, istotnym ograniczeniem badania ORBITA jest brak możliwości przełożenia jego wyników na rokowanie odległe, ilość zawałów mięśnia sercowego i zgonów w dłuższej obserwacji.
Autorzy podsumowując swoje wyniki zauważają, że prawdopodobnie w przypadku procedur inwazyjnych, do których bez wątpienia należy przezskórna angioplastyka wieńcowa, efekt placebo stanowi istotną komponentę oceny skuteczności leczenia. Oznacza to, że podobnie jak w przypadku farmakoterapii, także w trakcie oceny procedur zabiegowych, powinniśmy opierać się na wynikach randomizowanych badaniach ze ślepą próbą.
Piśmiennictwo: Al-Lamee R, Thompson D, Dehbi H-M, et al. Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomized trial. Lancet 2017, 391, 31-40.
[button type=”bd_button btn_middle” url=”https://e-aki.pl/2018/03/02/quiz-2/” target=”” button_color_fon=”#3fc2da” button_text_color=”#FFFFFF” ]SPRAWDŹ SWOJĄ WIEDZĘ I ROZWIĄŻ QUIZ[/button]
