ŚRODKI OCHRONY INDYWIDUALNEJ W DOBIE PANDEMII COVID-19

Zalecenia WHO/ CDC/ FDA kwiecień 2020

W dobie pandemii koronawirusa SARS-CoV-2 zaleca się racjonalne stosowanie środków ochrony indywidualnej (ang. PPE-personal protective equipment) w placówkach ochrony zdrowia, poza nimi oraz w trakcie przeładunku towarów. W tym kontekście przez PPE rozumie się rękawice ochronne, maseczki chirurgiczne, gogle lub przyłbice, fartuchy z długim rękawem, a w przypadku określonych procedur medycznych także maski z filtrem (klasy N95, FFP2 lub ich odpowiedniki) i fartuchy foliowe przednie. 

Pomimo dostępności do środków ochronny indywidualnej konieczność ich użycia znajduje się dopiero na ostatnim miejscu w hierarchii metod ochronnych. CDC wśród środków kontroli zaleca w pierwszej kolejności minimalizację narażenia na potencjalny kontakt z SARS-CoV-2. Jednakże, jeśli potencjalnego kontaktu z SARS-CoV-2 nie można wykluczyć z uwagi na wykonywaną pracę lub przebywanie w określonym środowisku, CDC/ FDA/ WHO zalecają stosowanie środków kontroli indywidualnej. Poniżej zostaną przedstawione wybrane zagadnienia dotyczące, najważniejszych naszym zdaniem, zasad stosowania PPE.

Ochrona dróg oddechowych:

• Zasadniczo nie zaleca się stosowania masek twarzowych FFP3/ FFP2/ N95 w przestrzeni publicznej ze względu na fakt, iż są to zasoby potencjalnie deficytowe, które powinny być przeznaczone dla osób bezpośrednio związanych z opieką medyczną.
• Osoby niezwiązane bezpośrednio z ochroną zdrowia powinny w miejscach publicznych używać prostych nakryć twarzy oraz zachowywać co najmniej dwumetrowy dystans, który jest wystarczającą metodą zapobiegania transmisji SARS-CoV-2 w sektorze publicznym, a ponadto pozwala zachować cenne zasoby medyczne dla bezpośrednio narażonych pracowników ochrony zdrowia.
• Osoby z przewlekłymi chorobami układu oddechowego, chorobami układu sercowo-naczyniowego i innymi chorobami utrudniającymi oddychanie powinny skonsultować się z lekarzem przed użyciem maski twarzowej z uwagi na utrudnione wydychanie i nadmierne gromadzenie się ciepła, mogące nasilać chorobę podstawową.
• U pracowników służby zdrowia zaleca się stosowanie masek twarzowych z filtrem FFP3, które powinny być ściśle dopasowane, obejmować zarówno usta, jak i nos.
• Maseczki twarzowe powinny być używane zgodnie z zaleceniami producenta, co oznacza, że maski jednorazowego użytku po wykorzystaniu powinny zostać zutylizowane jak odpady medyczne, zaś maski wielokrotnego użytku każdorazowo wymagają dekontaminacji zgodnie z zaleceniami producenta.
• Maseczki twarzowe FFP3 filtrują powyżej 99% cząsteczek (o średnicy 0,3 mikrona) unoszących się w powietrzu.
• Wszyscy używający maseczek FFP3 powinni zostać przeszkoleni pod kątem dopasowania odpowiedniego modelu celem optymalnego uszczelnienia twarzy.
• W przypadku mężczyzn należy upewnić się, że zarost nie przedostaje się przez powierzchnię uszczelniającą maseczki i nie styka się z zaworem wydechowym (jeśli maseczka taki posiada).
• Maski twarzowe powinny być kompatybilne w uszczelnieniu dróg oddechowych z innymi elementami PPE, takimi jak okulary ochronne, przyłbice.
• Maseczkę twarzową wielokrotnego użytku należy zutylizować i nie używać ponownie w przypadku: zabrudzenia płynami ustrojowymi, zawilgocenia, utraty dopasowania, trudności z oddychaniem.
• Maski FFP2 i N95 (filtrujące odpowiednio minimalnie 94% i 95% unoszących się w powietrzu cząsteczek o średnicy 0,3 mikrona) zapewniają ochronę przed SARS-CoV-2 i mogą być używane, jeśli maski twarzowe FFP3 są niedostępne.
• Maseczki chirurgiczne oporne na działanie płynów (typ IIR; ang. FRSM – fluid resistant surgical masks) również zapewniają ochronę barierową błony śluzowej jamy ustnej i nosa przed SARS-CoV-2 i innymi infekcjami wirusowymi układu oddechowego.
• Nie ma jednoznacznych dowodów na to, że maski twarzowe FFP3/ FFP2/ N95 zapewniają skuteczniejszą ochronę dróg oddechowych niż FRSM, z wyjątkiem procedur związanych z powstawaniem aerozolu (ang. AGP – aerosol generating procedures).
• W tym przypadku zalecanymi środkami ochrony są maski twarzowe FFP3/ FFP2/ N95, które powinny być ściśle dopasowane i podlegać takim samym środkom kontroli, jak pozostałe maski twarzowe.

Ochrona głowy:

• Według danych WHO ochronne nakrycie głowy typu czepek stosowane w kontekście choroby filowirusowej (np. wirus Ebola) nie jest wymagane w przypadku postępowania z pacjentem COVID-19 (+).

Ochrona oczu i twarzy:

• Kompleksową ochronę oczu i twarzy może stanowić maska chirurgiczna ze zintegrowanym daszkiem, przyłbica, okulary ochronne z poliwęglanu lub tworzywa równoważnego.
• Standardowe szkła korekcyjne nie są wystarczającą ochroną.
• Podobnie jak w przypadku masek twarzowych i maseczek chirurgicznych FRSM ochrona oczu powinna być: ściśle dopasowana, niedotykana po założeniu, zdejmowana poza miejscem przebywania pacjenta COVID-19 (+) lub w odległości co najmniej 2 metrów od możliwych/potwierdzonych pacjentów COVID-19 (+).
• Środki ochrony oczu i twarzy zasadniczo są zalecane do jednorazowego użytku, a następnie powinny zostać zutylizowane, jednakże wielokrotne użycie środków ochrony oczu i twarzy jest dopuszczalne, pod warunkiem dekontaminacji (przed kolejnym użyciem).
• Środki ochrony oczu i twarzy należy poddać procesowi utylizacji, jeśli zostały uszkodzone, skontaminowane wydzielinami/płynami ustrojowymi lub są niewygodne dla użytkownika.

Ochrona rąk:

• Rękawice jednorazowego użytku powinny być używane podczas bezpośredniej opieki nad pacjentem oraz w sytuacji prawdopodobnego narażenia na płyny ustrojowe pacjenta COVID-19 (+), w tym podczas odkażania akcesoriów medycznych.
• Należy je zutylizować natychmiast po zakończeniu procedury oraz po każdym kontakcie z pacjentem, a następnie umyć ręce wodą i mydłem lub płynem na bazie alkoholu.

Fartuchy ochronne:

• Jednorazowe fartuchy z tworzywa sztucznego należy nosić w celu ochrony odzieży osobistej przed zanieczyszczeniem podczas zapewnienia bezpośredniej opieki nad pacjentem oraz podczas dekontaminacji sprzętu i środowiska pracy.
• Jednorazowych fartuchów z długim rękawem należy używać, jeśli jednorazowy fartuch z tworzywa sztucznego nie zapewnia optymalnej ochrony odzieży osobistej lub gdy podczas wykonywanych procedur medycznych istnieje ryzyko dekontaminacji płynami ustrojowymi.
• W przypadku podejrzenia rozległej dekontaminacji płynami ustrojowymi dopuszczalne jest zastosowanie dodatkowych materiałów hydrofobowych.
• Fartuchy medyczne są przeznaczone do jednorazowego użytku i powinny być zutylizowane natychmiast po wykonaniu procedury lub wcześniej, jeśli są uszkodzone lub zabrudzone.
• Fartuchy chirurgiczne mają wyróżnione strefy krytyczne, szczególnie narażone na dekontaminację: przód tułowia, od górnej części ramion do kolan oraz ramiona powyżej łokcia do mankietu nadgarstka.
• Fartuchy chirurgiczne izolacyjne stosuje się, gdy ryzyko dekontaminacji jest średnie do wysokiego; wszystkie elementy takiego fartucha, z wyjątkiem mankietów, są uważane za obszary krytyczne i muszą spełniać najwyższy poziom ochrony przed potencjalnie szkodliwą cieczą/aerozolem; ponadto szwy powinny wykazywać taką samą barierę przeciwdrobnoustrojową, jak reszta materiału fartucha.
• Fartuchy niechirurgiczne mają chronić użytkownika przed transmisją mikroorganizmów i płynów ustrojowych w sytuacji izolacji pacjenta o niskim lub minimalnym ryzyku.

Ochrona obuwia:

• Według aktualnych wytycznych CDC/FDA/WHO nie istnieją żadne dane dotyczące obuwia ochronnego.
• W pojedynczym badaniu obserwacyjnym zanotowano pozytywny wynik wymazu SARS-CoV-2 pobranego z buta pracownika opieki zdrowotnej.
• Rekomenduje się użycie obuwia ochronnego w przypadku podejrzewanego ryzyka dekontaminacji potencjalnie zainfekowanych płynów ustrojowych.
• Prowadzone są dalsze badania, czy ochraniacze na obuwie należy włączyć do PPE.

Wraz z sukcesywnie rosnącą liczbą zdiagnozowanych przypadków COVID-19 realnym problemem staje się kwestia optymalizacji dostępności do środków ochronny indywidualnej poprzez zminimalizowanie zapotrzebowania, racjonalne wykorzystanie oraz koordynację łańcucha dostaw PPE. Zdaniem ekspertów WHO pomocnymi rozwiązaniami pozwalającymi na zmniejszenie zużycia PPE jest wykorzystanie systemów telemedycznych do zdalnej konsultacji pacjentów, zmniejszenie liczby kontaktów z chorymi COVID-19 (+) poprzez ograniczenie ilości wejść niezbędnego personelu medycznego na sale chorych oraz łączenie czynności związanych z opieką nad pacjentem. Ponadto w racjonalnym wykorzystaniu PPE należy uwzględnić dostosowanie odpowiednich środków ochrony indywidualnej do miejsca, kategorii personelu oraz rodzaju wykonywanych czynności w ramach opieki nad pacjentem. Według zaleceń WHO pracownicy medyczni zajmujący się bezpośrednio opieką nad pacjentem powinni być wyposażeni w maseczki chirurgiczne, fartuch z długim rękawem, rękawiczki oraz gogle lub przyłbicę. W przypadku konieczności wykonania procedur generujących powstanie cząstek aerozolu, takich jak resuscytacja krążeniowo-oddechowa, intubacja czy wentylacja manualna, w skład PPE personelu medycznego powinny wchodzić: maska z filtrem N95 lub FFP2/FFP3, fartuch z długim rękawem, fartuch nieprzemakalny, dwie pary rękawiczek oraz gogle i/lub przyłbica. Personel sprzątający, narażony na kontakt z pacjentem z COVID-19,  powinien być wyposażony w maseczkę chirurgiczną, fartuch z długim rękawem, grube rękawice gumowe, środki zapewniające ochronę oczu oraz gumowe obuwie robocze.

Należy podkreślić, że przedstawione powyżej informacje stanowią zestawienie ogólnie przyjętych zasad dotyczących korzystania ze środków ochrony indywidualnej, a racjonalne wykorzystanie PPE powinno być dostosowane do logistycznych uwarunkowań poszczególnych placówek opieki medycznej oraz specyfikacji posiadanych materiałów ochronnych.

Piśmiennictwo:

1. WHO recommendations. Rational use of personal protective equipment for coronavirus disease (COVID-19) and considerations during severe shortages. 06 April 2020. https://www.who.int/publications-detail/rational-use-of-personal-protective-equipment-for-coronavirus-disease-(covid-19)-and-considerations-during-severe-shortages.

2. CDC recommendations. Strategies to optimize the supply of PPE and equipment. 03 April 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/ppe-strategy/index.html.

3. Medical devices and the COVID-19 (Coronavirus) Pandemic. 06 April 2020.
https://www.fda.gov/medical-devices/emergency-situations-medical-devices/medical-devices-and-covid-19-coronavirus-pandemic.