Pomimo iż od około trzech miesięcy na ustach całego świata, nie tylko społeczności medycznej, znajdowało się jedno słowo – „koronawirus”, dane statystyczne wskazują, że pandemia osiągnęła już swój szczyt i zaczyna powoli wygasać.
Może „wygasać” to na chwilę obecną zbyt duży frazes, gdyż codziennie notujemy ponad 100 tysięcy nowych zachorowań i blisko 5 tysięcy zgonów, jednakże w wielu krajach świata współczynnik reprodukcji wirusa zmalał poniżej jedności, co pozwala optymistycznie patrzeć w przyszłość1.
Czas na zmiany?
Jak zatem będzie wyglądał świat medycyny, w tym również kardiologii, gdy całkowicie zneutralizujemy COVID-19? Czy powrócimy do „starych” nawyków i nadal będziemy postępować tak, jak przed wybuchem pandemii, czy też wyniesiemy jakąś naukę z tej trudnej lekcji? Co się zmieni? Niewątpliwie takie pytania zadaje sobie każdy pracownik ochrony zdrowia.
Telemedycyna
W pierwszej kolejności należy zwrócić uwagę na spektakularny rozwój telemedycyny. Z rejestru przeprowadzonego podczas szczytu zachorowań w Polsce (połowa kwietnia 2020 r.) 43,8% Polaków przyznało, że w ciągu ostatniego tygodnia skorzystało ze zdalnej pomocy medycznej, co uczyniło z konsultacji telefonicznych/online najczęściej wybieraną formę świadczenia usług zdrowotnych2. Za sprawą pandemii, która wymusiła na nas konieczność konsultacji zdalnych, zrozumieliśmy, że nie każdy pacjent wymaga bliskiego kontaktu ze specjalistą i ambulatoryjnej wizyty w gabinecie lekarskim. Znaczną część porad i zaleceń można udzielić wirtualnie; zarówno pacjent, jak i jego lekarz prowadzący nie muszą się przemieszczać, co zapewne w znaczący sposób zmniejsza ryzyko transmisji SARS-CoV-2. Ponadto wirtualne wizyty są nierzadko szybsze, a czas oczekiwania w kolejce krótszy, co zwiększa wydajność i efektywność systemu opieki zdrowotnej. Co więcej, telemedycyna stała się również atrakcyjna i pożądana w procesie kształcenia lekarzy, szczególnie tych młodych. W telemedycynie widać wszystko, co chce i umie się pokazać. Nie trzeba podróżować do Londynu, Paryża czy Nowego Jorku, by się czegoś nauczyć. Można w każdym czasie i miejscu świata „obserwować” np. zabieg chirurgiczny realizowany na drugim końcu kuli ziemskiej.
Chociaż pojęcie ‘telemedycyny’ zostało wprowadzone przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) już w latach 70-tych XX wieku, jej popularność znacząco wzrosła w ciągu kilku ubiegłych lat, a doświadczenia ostatnich 3 miesięcy, gdy telemedycyna znalazła się na pierwszej linii frontu, jako skuteczna i opłacalna metoda leczenia, każą przypuszczać, że po zażegnaniu pandemii COVID-19 wejdzie ona na stałe do standardów opieki medycznej. Usługi medyczne oparte o telemonitoring, jako niewymagające ciągłych wizyt w podmiocie leczniczym, stają się coraz bardziej atrakcyjne dla pacjentów. Nie oznacza to jednak, że wszystkie badania realizowane w sposób fizykalny będą mogły zostać zastąpione usługami wirtualnymi. Oczywistym wydaje się bowiem fakt, że w przypadku części badań to właśnie ich fizykalny aspekt będzie warunkował ich skuteczność.
Jedną z dziedzin medycyny, która właściwie nie istnieje bez choćby podstawowego badania przedmiotowego jest kardiologia. Dowodem na to są nieubłagalne wyniki statystyk. Aby ograniczyć rozprzestrzenianie się SARS-CoV-2 i przydzielić dostępne zasoby lecznicze pacjentom z COVID-19, nawet do 80% planowych interwencji zostało odroczonych, najpierw we Włoszech, a następnie na całym świecie3. Redukcja liczby wykonywanych zabiegów dotyczyła pacjentów zarówno ze STEMI (zawał serca z uniesieniem odcinka ST), jak i NSTEMI (zawał serca bez uniesienia odcinka ST), a wybuch pandemii skutkował zmniejszeniem ilości wykonywanych PCI (przezskórnych angioplastyk wieńcowych) w ACS (ostrych zespołach wieńcowych) o 32%[1] . Porównując adekwatny okres w 2019 r., ilość wykonywanych PCI w ACS, NSTEMI i STEMI zmniejszyła się odpowiednio ze 190 do 120, 107 do 66 i 84 do 54 (dane na 100 tysięcy mieszkańców)4. Dane te nie są odosobnione i dotyczą również Polski – uwzględniając statystyki z wybranych ośrodków hemodynamicznych, liczba procedur PCI w zawale serca po wybuchu pandemii COVID-19 zmniejszyła się średnio o 25% (13% w STEMI i 27% w NSTEMI)5. W jaki sposób dramatyczny spadek liczby wizyt ambulatoryjnych i procedur inwazyjnych wykonywanych u pacjentów „kardiologicznych” (pomijając bezpośredni wpływ SARS-CoV-2 na układ sercowo-naczyniowy) przełoży się na ich długoterminowe rokowanie – śmiertelność, powikłania sercowo-naczyniowe, kolejne hospitalizacje? – z odpowiedzią na to pytanie musimy jeszcze poczekać.
Co jeszcze pandemia COVID-19 może na stałe zmienić w kardiologii?
Jeśli myślimy o diagnostyce choroby wieńcowej – zapewne pierwsza myśl jaka przychodzi do głowy to test wysiłkowy lub koronarografia. Pierwsza metoda cechuje się ograniczoną czułością i swoistością oraz wymaga bezpośredniego kontaktu z pacjentem (potencjalnie zakażonym SARS-CoV-2), druga, ze względu na inwazyjny charakter, nie jest pozbawiona powikłań. W wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących postępowania w chorobach sercowo-naczyniowych w dobie COVID-19 wyraźnie stwierdzono, że u stabilnych pacjentów bez podejrzenia ACS pierwszym testem powinna być tomografia komputerowa (TK) tętnic wieńcowych. Badanie droższe niż chociażby test wysiłkowy, ale cechujące się blisko 100% skutecznością w wykluczeniu zmian w naczyniach wieńcowych, niewymagające bezpośredniego kontaktu z chorym ani przedłużonej hospitalizacji. Być może rola TK tętnic wieńcowych powoli wzrośnie, wypierając inne testy diagnostyczne, i pomoże ustalić, który pacjent naprawdę wymaga diagnostyki inwazyjnej6. Kolejny aspekt, który może się zmienić, to podejście do pacjentów „stabilnych”, którzy nie wymagają nagłego postępowania. Podczas pandemii COVID-19 chorzy obawiali się szpitala jako miejsca potencjalnie najbardziej skażonego. Również kontakt z personelem medycznym, który na co dzień udziela świadczeń pacjentom COVID-19 (+) według pacjentów był obarczony największym ryzykiem transmisji koronawirusa. Z tych powodów część chorych nie decydowała się na wizytę w szpitalu, nawet gdy ich objawy były bardzo nasilone. Może, gdy świat upora się z pandemią koronawirusa, warto pomyśleć o utworzeniu ambulatoryjnych centrów kardiologicznych – przeznaczonych tylko do wykonywania konkretnych procedur – np. koronarografii i funkcjonujących niezależnie od szpitali. Wydaje się, że takie ośrodki byłyby pozbawione pasażu pacjentów o nieustalonym statusie epidemiologicznym i w związku z tym darzone przez chorych większym zaufaniem. Może czas również pomyśleć o skróceniu czasu hospitalizacji – temat już wielokrotnie podnoszony, ale w dobie COVID-19 ma szansę wybrzmieć jeszcze dobitniej. Warto oceniać pacjentów wymagających koronarografii lub angioplastyki wieńcowej w kontekście długości hospitalizacji – może przynajmniej część z nich mogłaby być przyjęta i wypisana tego samego dnia6?
Niewątpliwie, z koronawirusem jeszcze nie zwyciężyliśmy, lecz mimo wszystkich tragicznych konsekwencji wynikających z pandemii COVID-19 z pewnością już widać pewne pozytywne aspekty, które w przyszłości pozwolą usprawnić funkcjonowanie w sytemu opieki zdrowotnej.
Piśmiennictwo
1. COVID-19 coronavirus pandemic. https://www.worldometers.info/coronavirus/.
2. https://www.politykazdrowotna.com/57910,telemedycyna-wychodzi-na-prowadzenie.
3. Stefanini G.G., Azzolini E., Condorelli G.: Critical organizational issues for cardiologists in the COVID-19 outbreak: a frontline experience from Milan, Italy. Circulation. 2020 doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047070.
4. Piccolo R., Bruzzese D., Mauro C. et al.: Population Trends in Rates of Percutaneous Coronary Revascularization forAcute Coronary Syndromes Associated with the COVID-19 Outbreak. Circulation 2020; Apr 30 . DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047457.
5. Legutko J., Dobrzycki S., Gąsior M. et al.: Leczenie interwencyjne zawału serca w Polsce w dobie pandemii COVID 19. Załącznik do stanowiska Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego „Kardiologia podczas epidemii COVID-19”.
6. Yael L. Maxwell: Cardiology after COVID-19: physicians predict lasting change. TCT MD/the heart beat 2020; May 20.
