Tło
Pierwotna angioplastyka wieńcowa (ang. percutaneous coronary intervention – PCI) tętnicy dozawałowej (ang. infarct-related artery – IRA) jest złotym standardem leczenia chorych w ostrej fazie zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (ang. ST-segment elevation myocardial infarction – STEMI)1. Jednakże połowa tych pacjentów prezentuje jednocześnie chorobę wieńcową wielonaczyniową (ang. multivessel disease – MVD), która predysponuje do gorszego rokowania krótko- i długoterminowego, mimo optymalnego leczenia STEMI2. Kilka randomizowanych badań klinicznych (PRAMI, CvLPRIT, COMPLETE) wykazało, że strategia kompletnej rewaskularyzacji (nie tylko tętnicy dozawałowej, ale również innych zwężonych naczyń wieńcowych) jest korzystna dla pacjenta i wiąże się ze zmniejszeniem częstości występowania poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowo-mózgowych (ang. major adverse cardiac and cerebrovascular events – MACCE) w obserwacji odległej3, 4, 5. Pomiar cząstkowej rezerwy przepływu (ang. fractional flow reserve – FFR) jest jednym z narzędzi służących do oceny istotności hemodynamicznej zmian w naczyniach wieńcowych, jednakże rola tego badania w ostrej fazie zawału mięśnia sercowego jest nadal słabo udokumentowana.
Badanie COMPARE-ACUTE
W 2017 r. w New England Journal of Medicine ukazała się publikacja „Fractional Flow Reserve-Guided Multivessel Angioplasty in Myocardial Infarction”, która sformułowała nowy model podstępowania z pacjentami w ostrej fazie STEMI, u których współistniała MVD6. U tych chorych w wieloośrodkowym badaniu COMPARE-ACUTE wykazano wyższość pełnej rewaskularyzacji nad rewaskularyzacją tylko tętnicy dozawałowej (IRA). Do badania włączono 885 pacjentów ze STEMI i MVD z 24 ośrodków w Europie i Azji, przydzielając ich losowo do dwóch grup w stosunku randomizacji 1:2. U wszystkich chorych oceniono istotność hemodynamiczną zmian w naczyniach wieńcowych niezwiązanych z obszarem zawałowym (ang. non-infarct-related artery – non-IRA), wykonując pomiar FFR, jednakże wyniki tego badania nie były udostępnione ani lekarzom, ani pacjentom. W pierwszej grupie (295 chorych) udrożniono nie tylko IRA, ale również wszystkie naczynia wieńcowe (podczas angioplastyki IRA lub do 72 godzin od niej), w których – na podstawie FFR – występowały istotne hemodynamicznie zwężenia. W drugiej grupie pacjentów (590 chorych) udrożniono tylko IRA. Podczas obserwacji trwającej 12 miesięcy oceniano wystąpienie pierwszorzędowego punktu końcowego (MACCE), na który składały się śmierć z jakiejkolwiek przyczyny, ponowny zawał mięśnia sercowego, konieczność ponownej rewaskularyzacji oraz wystąpienie incydentu naczyniowo-mózgowego. U pacjentów poddanych pełnej rewaskularyzacji, w stosunku do chorych leczonych tylko pierwotną angioplastyką IRA, wykazano z istotnością statystyczną (p < 0,001) mniejszy odsetek występowania pierwszorzędowego punktu końcowego (7,8 % vs. 20,5%) oraz konieczności ponownej rewaskularyzacji (6,1% vs. 17,5%).
3 lata później…
W ostatnich dniach w EUROIntervention ukazała się publikacja, w której przedstawiono wyniki przedłużonej (do 3 lat) obserwacji pacjentów włączonych do badania COMPARE-ACUTE, a także dokonano analizy kosztów społecznych zastosowanych strategii leczenia7. Po 36 miesiącach w grupie chorych poddanych pełnej rewaskularyzacji w stosunku do pacjentów leczonych tylko pierwotną angioplastyką IRA, wciąż obserwowano redukcję występowania pierwszorzędowego punktu końcowego (15,6% vs 30,2%; p < 0,001), a także zmniejszenie odsetka ponownych rewaskularyzacji (12,5% vs 25,2%; p < 0,001).
Podsumowanie występowania punktów końcowych badania COMPARE-ACUTE w obserwacji 12- i 36-miesięcznej przedstawiono w tabeli 1.
Ile to kosztuje?
Ponadto przedstawiono analizę kosztów społecznych w czterech krajach biorących udział w badaniu: Holandii, Szwecji, Niemczech i Polsce. Dla każdego z tych państw wyliczono i porównano średni całkowity koszt społeczny leczenia pacjentów w obu grupach. Wykazano redukcję kosztów na korzyść pełnej rewaskularyzacji – zarówno w obserwacji 12-miesięcznej (8,150 € vs 10,319 € – redukcja kosztów leczenia jednego pacjenta – 21%), jak i 3-letniej (8,653 € vs 11,100 € – redukcja kosztów leczenia jednego pacjenta –22%). W obserwacji 3-letniej strategia pełnej rewaskularyzacji nie była opłacalna jedynie w Polsce (koszt leczenia jednego pacjenta – 3,704 € vs 3,685 € – redukcja kosztów o 0,5% na korzyść pełnej rewaskularyzacji). Analizę kosztów społecznych na jednego pacjenta w obu grupach w zależności od zastosowanej strategii leczenia w Holandii, Niemczech, Szwecji i Polsce przedstawiono na rys. 1.
Przyszłość
Mimo iż u prawie 50% pacjentów ze STEMI stwierdza się wielonaczyniową chorobę wieńcową, decyzja o dążeniu do kompletnej rewaskularyzacji wciąż jest „gorącym” tematem w środowisku medycznym. Chociaż randomizowane badania kliniczne (w tym COMPARE-ACUTE) wykazały wyższość tej strategii, pytanie, kiedy wykonywać rewaskularyzację pozostałych naczyń – czy podczas pierwotnej PCI, czy w kolejnych procedurach – pozostaje otwarte.
Ponadto przeprowadzona analiza kosztów społecznych ma pewne ograniczenia: nie oceniano jakości życia pacjentów w zależności od zastosowanej strategii leczenia, natomiast analiza wydatków leczenia została obliczona z punktu widzenia konsumenta, a nie opłacalności wykonanych procedur na poziomie szpitali i jednostek akademickich.
Niemniej jednak wyniki 3-letniej obserwacji u pacjentów włączonych do badania COMPARE-ACUTE wykazują wyższość pełnej rewaskularyzacji poprzedzonej badaniem FFR nad udrożnieniem tylko tętnicy dozawałowej. U pacjentów ze STEMI i MVD taka strategia wiąże się ze zmniejszeniem częstości występowania złożonego punktu końcowego. Korzyść wynikająca z pełnej rewaskularyzacji jest związana głównie z redukcją ponownych interwencji wieńcowych, co generuje mniejsze koszty dalszej opieki zdrowotnej.
Źródła
1. Ibanez B., James S., Agewall S. et al: 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2018; 39(2): 119-177.
2. Sorajja P., Gersh B.J., Cox D.A. et al: Impact of multivessel disease on reperfusion success and clinical outcomes in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction. Eur Heart J 2007; 28(14): 1709-16.
3. Wald D.S., Morris J.K., Wald N.J. et al: Randomized trial of preventive angioplasty in myocardial infarction. N Engl J Med 2013; 369(12): 1115-23.
4. Gershlick A.H., Khan J.N., Kelly D.J. et al: Randomized trial of complete versus lesion-only revascularization in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for STEMI and multivessel disease: the CvLPRIT trial. J Am Coll Cardiol 2015; 65(10): 963-72.
5. Mehta S.R., Wood D.A., Storey R.F. et al: Complete Revascularization with Multivessel PCI for Myocardial Infarction.N Engl J Med 2019; 381(15): 1411-1421.
6. Smits P.C., Abdel-Wahab M., Neumann F.J. et al: Fractional Flow Reserve-Guided Multivessel Angioplasty in Myocardial Infarction. N Engl J Med 2017; 376(13): 1234-1244.
7. Smits P.C., Laforgia P.L., Abdel-Wahab M. et al: Fractional Flow Reserve-Guided Multivessel Angioplasty in Myocardial Infarction: 3-year follow-up with cost benefit analysis of the Compare-Acute trial. EuroIntervention 2020 Apr 7. pii: EIJ-D-20-00012.
