Nadciśnienie tętnicze (NT) to najbardziej rozpowszechniony czynnik ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, dotykający ponad miliarda osób na całym świecie i przyczyniający się do ponad 9 milionów przedwczesnych zgonów rocznie.
Interwencje związane ze zmianą stylu życia oraz leczenie hipotensyjne nie pozwalają osiągnąć odpowiedniej kontroli ciśnienia tętniczego u dużej części pacjentów. Inni chorzy rozwijają oporność na dotychczas stosowane leki hipotensyjne, nawet przy początkowo prawidłowej kontroli ciśnienia tętniczego.
Wewnątrznaczyniowa denerwacja tętnic nerkowych została wprowadzona jako metoda leczenia NT opornego na farmakoterapię, w połączeniu z lekami hipotensyjnymi lub jako izolowana interwencja. Ze względu na rozbieżne dane dotyczące jej skuteczności hipotensyjnej w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2018 r. nie zalecono rutynowego stosowania denerwacji tętnicy nerkowych w leczeniu nadciśnienia tętniczego – oprócz obszaru badań klinicznych.
Podczas kongresu EuroPCR 2022 zaprezentowano nowe dane z wieloośrodkowych prospektywnych badań klinicznych i rejestrów dotyczących interwencyjnego leczenia nadciśnienia tętniczego przy pomocy denerwacji tętnic nerkowych: SPYRAL HTN-ON MED, RADIANCE-HTN Programme (SOLO, TRIO) i Global SYMPLICITY Registry.
W badaniu SPYRAL HTN-ON MED oceniano skuteczność leczenia u 80 pacjentów z opornym NT, poddanych denerwacji tętnic nerkowych. Oporne NT zdefiniowano jako wartości skurczowego ciśnienia tętniczego pomiędzy 150 mm Hg a 180 mm Hg i rozkurczowego powyżej 90 mm Hg w pomiarach gabinetowych oraz wartości skurczowego ciśnienia tętniczego pomiędzy 140 mm Hg a 170 mm Hg w 24-godzinnym ambulatoryjnym monitorowaniu mimo przyjmowania jednego do trzech leków hipotensyjnych przez co najmniej 6 tygodni. Pacjenci byli losowo randomizowani do gruby badanej (denerwacja tętnic nerkowych z wykorzystaniem prądu o częstotliwości radiowej, n = 38) lub kontrolnej (procedura pozorna – angiografia tętnic nerkowych, n = 42). Średni wiek włączonych do badania pacjentów wynosił 53 lata, z czego 84% stanowili mężczyźni. Średnie skurczowe i rozkurczowe ciśnienie tętnicze krwi było istotnie niższe w grupie pacjentów poddanych denerwacji tętnic nerkowych niż w grupie kontrolnej, pomimo podobnej intensywności leczenia farmakologicznego (-18,7 mmHg vs. -8,6 mmHg; p = 0,0039 i -11,9 mmHg vs. -6,0 mmHg; p = 0,0055). Po 36 miesiącach pacjenci w grupie badanej przyjmowali średnio 2,13 leków, a pacjenci w grupie kontrolnej – średnio 2,55 leków (p = 0,26). Denerwacja tętnic nerkowych obniżała zatem skurczowe ciśnienie tętnicze o 10,1 mmHg i rozkurczowe o 5,9 mmHg w porównaniu z farmakoterapią. W badaniu nie odnotowano powikłań związanych z procedurą denerwacji.
W badaniach RADIANCE-HTN SOLO i TRIO oceniano skuteczność denerwacji tętnic nerkowych jako jedynej formy leczenia lub leczenia dodatkowego, obok farmakoterapii. Ostatecznie do badań włączono pacjentów ze średnim ciśnieniem tętniczym ponad 135/85 mmHg w pomiarach ambulatoryjnych, których randomizowano do denerwacji tętnic nerkowych z wykorzystaniem ultradźwięków (n = 143) lub procedury pozorowanej (n = 139). Podobnie jak w badaniu SPYRAL HTN-ON MED średni wiek włączonych do badania pacjentów wynosił 53 lata. Siedemdziesiąt procent stanowili mężczyźni. Denerwacja tętnic nerkowych obniżała skurczowe ciśnienie tętnicze o 4,8 mmHg w pomiarach ambulatoryjnych i o 5,4 mmHg w pomiarach domowych bardziej niż procedura pozorowana (p < 0,001). Ponadto zmniejszała ilość przyjmowanych preparatów hipotensyjnych o średnio 0,4 (p = 0,010 w badaniu SOLO i p = 0,045 w badaniu TRIO). Odnotowano pojedyncze, niezagrażające życiu powikłania związane z procedurą denerwacji, w tym jedno powikłanie dostępu naczyniowego i jedno podwojenie stężenia kreatyniny.
W analizie danych z rejestru Global SYMPLICITY Registry, największego rejestru oceniającego skuteczność i bezpieczeństwo denerwacji tętnic nerkowych prądem o częstotliwości radiowej, oceniano, jak proporcja czasu, w którym pacjent ma adekwatnie kontrolowane ciśnienie tętnicze (ang. time in therapeutic range, TTR), wpływa na ryzyko przyszłych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Adekwatną kontrolę ciśnienia tętniczego zdefiniowano jako wartość skurczowego ciśnienia tętniczego poniżej 140 mmHg w pomiarach gabinetowych i poniżej 130 mmHg w ambulatoryjnych pomiarach całodobowych. Do analizy włączono 3007 pacjentów z opornym nadciśnieniem tętniczym, w średnim wieku 60 lat, z czego aż 42% stanowiły kobiety. Denerwacja tętnic nerkowych obniżała skurczowe ciśnienie tętnicze o 13,2 mmHg w pomiarach ambulatoryjnych po 6 miesiącach. Wartość ciśnienia sukcesywnie zmniejszała się w czasie obserwacji, osiągając spadek o 16,7 mmHg po 3 latach (p < 0,001). Wskaźnik TTR wzrósł z 28,2% po 6 miesiącach do 34,9% po 3 latach obserwacji. Wzrost TTR z 0% do ponad 50% był związany z trzykrotnie niższym ryzykiem niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych w trzyletniej obserwacji (10,2% vs. 2,9%; p < 0,0001). Autorzy badania obliczyli, że 10% wzrost TTR w ciągu 6 miesięcy po zabiegu denerwacji przekładał się na 16% spadek ryzyka niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych w okresie od 6 do 36 miesiąca obserwacji.
Przedstawione dane jednoznacznie wskazują na skuteczność i bezpieczeństwo denerwacji tętnic nerkowych w leczeniu NT. Po raz pierwszy wykazano także, że efekt zabiegu denerwacji jest obecny nie tylko bezpośrednio po zabiegu, ale także w wieloletniej obserwacji, co przeczy początkowym obawom o renerwację tętnic nerkowych, niwelującą efekt zabiegu. Po raz pierwszy przedstawiono także dane wskazujące, że denerwacja tętnic nerkowych może istotnie poprawiać długoterminowe rokowanie pacjentów z NT dzięki zwiększeniu współczynnika TTR. Kolejne badania są jednak niezbędne, aby odpowiedzieć na pytania dotyczące populacji pacjentów, która odniesie największe korzyści z zabiegu denerwacji, a także optymalnej techniki interwencyjnej, w tym metody denerwacji tętnic nerkowych, potencjalnych korzyści z zastosowania obrazowania wewnątrznaczyniowego i markerów okołoproceduralnej oceny jej skuteczności.
