Podczas konwencjonalnej procedury przezskórnej angioplastyki wieńcowej (PCI, percutaneous coronary intervention) środek kontrastowy jest podawany bezpośrednio do tętnic wieńcowych pacjenta w celu uzyskania angiogramu, z dodatkową fluoroskopią używaną śródzabiegowo, aby pomóc kardiologom inwazyjnym w manewrowaniu prowadnikami i cewnikami wieńcowymi. Aby utrzymać wizualizację tętnic w czasie rzeczywistym, zabiegi kardiologii inwazyjnej zazwyczaj wymagają powtarzanych wstrzyknięć środka kontrastowego, co zwiększa obciążenie toksyczne nerek pacjenta. Oprogramowanie Dynamic Coronary Roadmap (DCR) firmy Philips eliminuje potrzebę podawania dodatkowych objętości środków kontrastowych, nakładając przedzabiegowy angiogram na obrazowanie fluoroskopowe 2D z kompensacją ruchu w czasie rzeczywistym, aby zapewnić interwencjonistom stałą wizualną informację zwrotną dotyczącą położenia prowadników i cewników wieńcowych.
Możliwość wykonywania zabiegów PCI przy użyciu bardzo małej ilości środka kontrastowego umożliwia przeprowadzenie PCI u większej liczby pacjentów, w szczególności w grupie chorych z wielonaczyniową chorobą wieńcową (MVD, multivessel disease) i przewlekłą chorobą nerek (CKD, chronic kidney disease), którzy są narażeni na wysokie ryzyko wystąpienia nefropatii pokontrastowej (CIN, contrast-induced nefropathy) – zagrażającej życiu postaci szpitalnego ostrego uszkodzenia nerek (AKI, acute kidney injury) – spowodowanej toksycznością środków kontrastowych. Z badań epidemiologicznych przeprowadzonych w ośrodkach amerykańskich wynika, AKI po zabiegu PCI związane jest ze średnim wydłużeniem czasu pobytu w szpitalu o 3.6 dnia i dodatkowymi kosztami opieki zdrowotnej w wysokości 9 448 USD na pacjenta [1].
BADANIE DCR4Contrast Wyniki wieloośrodkowego, prospektywnego, niezaślepionego, randomizowanego badania Dynamic Coronary Roadmap for Contrast Reduction (DCR4Contrast) zaprezentowane podczas tegorocznego Kongresu EuroPCR 2023 w Paryżu wykazały, że oprogramowanie DCR, będące narzędziem wspomagająym nawigację podczas zabiegów PCI, skutecznie zmniejsza liczbę angiogramów oraz skutkuje istotną redukcją objętości stosowanego środka kontrastowego [2]. Sama technologia wymaga pierwszego wstrzyknięcia kontrastu, aby system DCR zbudował dynamiczny obraz naczyń wieńcowych z kompensacją ruchu w czasie rzeczywistym, a następnie wykorzystuje to do utworzenia graficznego rzutu, który można oglądać na dwuwymiarowym obrazie fluoroskopowym. Po nałożeniu, żywa, jaskrawo kolorowa mapa tętnic wieńcowych porusza się w sposób zsynchronizowany z pracą serca, umożliwiając operatorom manewrowanie prowadnikami wieńcowymi bez kolejnych aplikacji kontrastu.
Do badania DCR4Contrast włączono 371 pacjentów z sześciu ośrodków w USA, Belgii, Izraelu i Hiszpanii, których losowo, w stosunku 1:1, przydzielono do PCI z zastosowaniem systemu DCR lub konwencjonalnej angiografii. Jedna trzecia pacjentów miała wywiad uprzedniej rewaskularyzacji wieńcowej, 30% przebyła zawał serca, u 10-15% rozpoznawano przewlekłą chorobę nerek, a u ponad jednej trzeciej chorych cukrzycę. Obecność zmiany o charakterze przewlekłej okluzji stanowiła kryterium wyłączenia z badania.
W ramach badania ocenie poddano ogólną jakość, definiowaną jako kompletność obrazowania tętnic wieńcowych, oraz dokładność systemu czyli czas w jakim roadmap znajduje się we właściwej lokalizacji przez większość procedury PCI. Roadmap został wykorzystany w 98% przypadków w grupie DCR. Jakość systemu została oceniona jako bardzo dobra lub dobra w 79% przypadków. U 179 pacjentów poddawanych PCI z nawigacją DCR wykorzystanie wirtualnej mapy DCR wiązało się ze znacznym zmniejszeniem objętości kontrastu (90.8 vs 64.6 ml; P<0.001), jak również istotną redukcją angiogramów (11.7 vs 8.7; P<0.001) w porównaniu do chorych poddawanych standardowej angiografii. W subanalizie, w której oceniano zależność pomiędzy objętością użytego kontrastu i anatomiczną złożonością choroby wieńcowej (CAD, coronary artery disease) według skali SYNTAX stwierdzono, że chociaż nie było różnicy w ilości użytego kontrastu w obu grupach u pacjentów z najmniej zaawansowaną CAD [SYNTAX 0-22 punkty], to występowały istotne różnice u chorych z umiarkowanie złożoną CAD [SYNTAX 23-32 punkty] (92.9 vs 62.9 ml; P<0.001) oraz u pacjentów z najbardziej złożoną CAD [SYNTAX >32 punktów] (114.2 vs 70.4 ml; P<0.001).
Chociaż technologia DCR jest dostępna na rynku od dłuższego czasu, dowody kliniczne potwierdzające jej zastosowanie są ograniczone. Należy mieć nadzieję, że wyniki DCR4Contrast, przekonają operatorów do zastanowienia się jak w prosty sposób ograniczyć stosowanie kontrastu, w szczególności w przypadku pacjentów narażonych na jego toksyczność.
BIBLIOGRAFIA:
- Amin P, et al. Incremental cost of Acute Kidney Injury after Percutaneous Coronary Intervention in the United States. AM J Cardiol. 2020; 125(1): 29-331.
- Escaned J. Dynamic coronary roadmap for contrast reduction trial. Presented at EuroPCR 2023. May 16, 2023. Paris, France.
