• 26 września, 2020

Wyniki badania ISCHEMIA – być albo nie być leczenia inwazyjnego w przewlekłym zespole wieńcowym?

12 stycznia, 2020

Najbardziej oczekiwane badanie ostatnich lat wskazuje na porównywalne wyniki leczenia interwencyjnego i optymalnej farmakoterapii u pacjentów z objawami przewlekłego zespołu wieńcowego.

Mimo ugruntowanej pozycji zabiegów rewaskularyzacji przezskórnej i chirurgicznej w terapii pacjentów ze stabilnymi objawami choroby niedokrwiennej serca kwestia ich wpływu na rokowanie nadal nie została ostatecznie rozstrzygnięta. Co prawda opublikowane w 2007 r. badanie COURAGE nie wykazało przewagi leczenia interwencyjnego, jednak jego wyniki były szeroko kontestowane w środowisku kardiologów interwencyjnych z powodu zastosowanej metodologii badania. Orędownicy szerokiego zastosowania leczenia inwazyjnego dyskredytowali jego wyniki i wskazywali na szereg czynników negatywnie wpływających na wynik grupy leczonej interwencyjnie, m.in.: duży odsetek implantacji stentów BMS, randomizację pacjentów już po koronarografii, suboptymalne leczenie farmakologiczne i niewielki obszar niedokrwienia u większości pacjentów. Co więcej, późniejsze analizy subpopulacji sugerowały, że chorzy z dużym obszarem niedokrwienia włączeni do badania COURAGE mieli lepsze wyniki niż ci leczeni zachowawczo. Argumenty te spowodowały niejako podział środowiska kardiologicznego i powstania dwóch obozów: zwolenników i sceptyków szerokiego zastosowania rewaskularyzacji w przewlekłym zespole wieńcowym. 

Uwzględniając powagę problemu, grupa badaczy pod kierownictwem Judith Hoffman i Davida J. Marone’a zaprojektowała i przeprowadziła badanie ISCHEMIA (ang. International Study of Comparative Health Effectiveness With Medical and Invasive Approaches), którego wyniki przedstawiono w czasie ostatniego kongresu AHA w Filadelfii. Autorzy postawili sobie za cel nie tylko odpowiedzieć na kluczowe dla kardiologów (nie tylko!) interwencyjnych pytanie: rewaskularyzować czy nie nie, ale co najważniejsze – zrobić to w sposób nie dający argumentów do podważenia jego wyników dla zwolenników któregokolwiek z obozów. Nie zważając na koszty (ostatecznie sięgające 100 mln dol.!), zaplanowano badanie „idealne”, mające uwzględniać krytyczne uwagi kierowane wcześniej pod adresem badania COURAGE. Autorzy spotkali się jednak z typowymi dla badań klinicznych problemami, w tym bardzo wolnym tempem rekrutacji, co wymusiło modyfikację protokołu w trakcie rekrutacji, obejmującą m.in. rozszerzenie punktu końcowego i zmianę kryteriów niedokrwienia miokardium kwalifikujących do włączenia do badania.

Ostatecznie do badania włączono 5179 chorych w 320 ośrodkach i 37 krajach. Kryterium włączenia była obecność co najmniej umiarkowanego niedokrwienia mięśnia sercowego. Pacjenci byli randomizowani do grupy leczenia inwazyjnego (PCI lub CABG w razie konieczności) bądź leczenia farmakologicznego jeszcze przed wykonaniem koronarografii. Ponadto u około 2/3 pacjentów wykonano angio TK tętnic wieńcowych, które miało na celu wykluczenie istotnego zwężenia w pniu lewej tętnicy wieńcowej lub braku jakichkolwiek zmian w naczyniach wieńcowych, które były kryterium wyłączenia z badania. Pozostałe kryteria wyłączenia obejmowały m.in.: funkcję skurczową lewej komory < 35%, ostry zespół wieńcowy do 2 miesięcy przed randomizacją, zabieg PCI w ostatnim roku, udar w ostatnich 6 miesiącach, niewydolność serca w klasie czynnościowej NYHA III i IV, istotne wady zastawkowe, zaawansowana niewydolność nerek (eGFR < 30 ml/min), jak również „znacznie nasilone dolegliwości dławicowe”.

Pierwszorzędowym punktem końcowym określono sumę: śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału mięśnia sercowego, hospitalizacji z powodu dławicy piersiowej niestabilnej lub dekompensacji układu krążenia oraz epizod zatrzymania krążenia ze skuteczną resuscytacją. Głównym drugorzędowym punktem końcowym była suma śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych i zawału mięśnia sercowego – był to również pierwotny pierwszorzędowy punkt końcowy przed modyfikacją protokołu badania. Kolejnym drugorzędowym punktem końcowym była jakość życia oceniana nasileniem dolegliwości dławicowych.

Badane grupy nie różniły się pod względem charakterystyki klinicznej – średnia wieku wynosiła ok. 64 lata, cukrzycę stwierdzano u 42%, a nadciśnienie u 73% chorych. Zwraca uwagę niewielka ilość kobiet włączonych do badania – stanowiły one jedynie 23% badanej populacji. W grupie leczonej interwencyjnie 74% chorych zostało poddanych PCI, a 26% CABG. W grupie poddanej rewaskularyzacji przezskórnej u 93% chorych implantowano stent, z czego 98% stanowiły DES. 

Mediana czasu obserwacji wynosiła 3,3 roku (2,2-4,4 lat). Pierwszorzędowy punkt końcowy stwierdzono u 13,3% chorych w grupie leczonej inwazyjnie i u 15,5% pacjentów leczonych zachowawczo (HR 0,93; 95% CI 0,80-1,08, p = 0,34). Częstość występowania drugorzędowego punktu końcowego wynosiła 11,7% w grupie leczonej inwazyjnie i 13,9% u pacjentów leczonych zachowawczo (HR 0,90; 95% CI 0,77-1,06, p > 0,05). Śmiertelność całkowita była niemal jednakowa, w obu grupach wynosząc odpowiednio 6,5% oraz 6,4%. W grupie leczonej interwencyjnie rzadziej obserwowano spontaniczne zawały serca w czasie obserwacji (HR 0,67; 0,53-0,58, p < 0,01), jednak w sposób oczywisty terapia związana była z większą ilością zawałów okołoproceduralnych (HR 2,98; 1,87-4,74, p < 0,01). Wykazano również istotną poprawę jakości życia i zmniejszenie dolegliwości dławicowych w grupie leczenia inwazyjnego, jednak jedynie u pacjentów z obecnymi dolegliwościami przy randomizacji (występującymi codziennie lub co najmniej w ciągu tygodnia lub miesiąca).

Za główne ograniczenia metodologiczne badania należy uznać: otwarty charakter i brak procedury pozorowanej w ramieniu leczonym zachowawczo, wyłączenie z populacji badanej pacjentów po przebytym niedawno ostrym zespole wieńcowym, z istotnie obniżoną funkcją skurczową lewej komory, zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej oraz nasilonymi dolegliwościami bólowymi. Dalszej ewaluacji wymaga również stopień kompletności rewaskularyzacji w populacji leczonej interwencyjnie. W ocenie badania należy uwzględnić niewielką reprezentację kobiet, które zdecydowanie częściej były z niego wyłączane jeszcze przed randomizacją z powodu wykazania niewielkiego obszaru niedokrwienia lub nieistotnych zmian w tętnicach wieńcowych (w koro TK) podczas screeningu. 

Podsumowując, ISCHEMIA jest największym do tej pory badaniem porównującym leczenie zachowawcze i inwazyjne u pacjentów z przewlekłym zespołem wieńcowym. Nie wykazało ono przewagi którejkolwiek ze strategii w kontekście założonych wcześniej punktów końcowych. U pacjentów objawowych wykazano natomiast poprawę jakości życia i zmniejszenie dolegliwości dławicowych dzięki rewaskularyzacji.

Zgodnie z przewidywaniami wyniki badania ISCHEMIA wzbudziły wiele (często skrajnych) komentarzy, których kompleksowa ocena przekracza zakres krótkiego opracowania. Najważniejszym wnioskiem z zaprezentowanego badania podkreślanym przez większość komentatorów wydaje się być konieczność poznania oczekiwań pacjenta co do wyniku zabiegu rewaskularyzacji i jeszcze większe niż dotychczas uwzględnienie jego preferencji przy kwalifikacji do leczenia inwazyjnego. Nie wydaje się, aby ISCHEMIA miała być przysłowiowym „gwoździem do trumny” interwencji w stabilnej populacji, wskazuje jednak na konieczność zmiany podejścia do rewaskularyzacji w przewlekłym zespole wieńcowy z „czy wykonywać zabieg” na „co chcemy dzięki niemu osiągnąć”.

Powiązane artykuły