Przezskórne leczenie zatorowości płucnej to niezwykle gorący temat w świecie kardiologii interwencyjnej, nie dziwi zatem fakt poświęcenia jednej z głównych sesji tegorocznych obrad TCT 2022 na prezentację wyników, amerykańskiej subpopulacji, rejestru FLASH, którego celem była ocena bezpieczeństwa systemu do mechanicznej trombektomii FlowTriever firmy Inari Medical.
FlowTriever w porównaniu z innymi dostępnymi komercyjnie systemami do przezskórnego leczenia zatorowości płucnej, wyróżnia się specyficzną budową, którą zapewniają trzy samorozprężalne, nitinolowe dyski przeznaczone do defragmentacji, przemieszczenia i usunięcia materiału skrzeplinowego z łożyska płucnego przy pomocy stosownego cewnika aspiracyjnego, w rozmiarach 16F, 20F i 24F.
Do rejestru FLASH włączono 799 pacjentów z zatorowością płucną leczonych w 50 ośrodkach w Stanach Zjednoczonych, w okresie od grudnia 2018 r. do grudnia 2021 r. Średnia wieku badanej populacji wyniosła 61,2 lat. Połowę chorych stanowili mężczyźni (54%), zaś odsetek osób rasy czarnej kształtował się na poziomie 25%. Pod względem stopnia ryzyka zatorowości płucnej zdecydowaną większość stanowili chorzy spełniający kryteria rozpoznania zatorowości płucnej pośredniego wysokiego ryzyka (76,7%), a u 7,9% chorych objętych rejestrem FLASH rozpoznano zatorowość płucną wysokiego ryzyka. Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych występowała u 65% chorych, a około jedna trzecia pacjentów miała przeciwwskazania do leczenia trombolitycznego (32,1%). Zdecydowaną większość zabiegów trombektomii z użyciem systemu FlowTriever przeprowadzono z warunkach sedacji (86,6%), z wykorzystaniem żylnego dostępu udowego. Mediana czasu użycia urządzenia wyniosła 43 minuty. Powyższa procedura okazała się bezpieczną zarówno w okresie okołozabiegowym, jak i w obserwacji trzydziestodniowej. Współczynnik śmiertelności niezależnie od przyczyny w obserwacji czterdziestoośmiogodzinnej i trzydziestodniowej wyniósł odpowiednio 0,3% i 0,8%. Żaden z zaobserwowanych zgonów nie był związany bezpośrednio z użyciem badanego urządzenia.
Użycie FlowTriver skutkowało także wczesną poprawą parametrów hemodynamicznych, w tym 23% redukcją wartości średniego ciśnienia w tętnicy płucnej (spadek mPAP średnio o 7,6 mm Hg od wartości wyjściowej p < 0,0001) oraz 18,9% wzrostem indeksu sercowego (średni wzrost w stosunku do wartości wyjściowej 0,3 L/min/m2, p < 0,0001). Zaobserwowane różnice w redukcji wartości średniego ciśnienia w tętnicy płucnej były największe u osób ze współistniejącą zakrzepicą żył głębokich oraz obustronną lokalizacją materiału skrzeplinowego, a także u pacjentów z zatorowością płucną typu „jeździec”. Natomiast dłuższy czas trwania objawów, wyjściowe wartości skurczowego ciśnienia w tętnicy płucnej przekraczające 70 mm Hg oraz wyższy wskaźnik masy ciała wiązały się z mniej wyraźnym spadkiem średniego ciśnienia w tętnicy płucnej. Pozostałe parametry hemodynamiczne, w tym całkowity opór naczyniowy płuc, zmniejszyły się średnio o 20%, zaś częstość serca spadła średnio o 11%. Stosunek wymiaru prawej komory do lewej komory również uległ istotnej redukcji – z 1,23 do 0,98 (p < 0,0001). Funkcja prawej komory oceniana w badaniu echokardiograficznym uległa poprawie w zdecydowanej większości przypadków, a 74,5% pacjentów nie miało żadnej lub łagodnej dysfunkcji w ciągu 48 godzin.
Zdaniem badaczy rejestru FLASH wykonanie zabiegu trombektomii mechanicznej z użyciem systemu FlowTriever jest procedurą bezpieczną, skutkującą szybką poprawą parametrów hemodynamicznych i klinicznych przy niskim ryzyku wystąpienia powikłań. Powyższe obserwacje wpisują się także we wnioski płynące z konsensusu grupy eksperckiej EAPCI i ESC, opublikowanego we wrześniowym wydaniu Eurointervention, w którym to dokumencie podkreślono szczególną rolę interwencji przezskórnych u pacjentów z zatorowością płucną i współistniejącymi przeciwwskazaniami do leczenia trombolitycznego, ale także u pacjentów, u których leczenie zachowawcze, w tym heparynami, nie przynosi poprawy klinicznej. Z całą pewnością dalszych istotnych informacji klinicznych, dotyczących skuteczności systemu FlowTriever, dostarczy toczące się wieloośrodkowe, randomizowane badanie PEERLESS, bezpośrednio porównujące dwie strategie zabiegowe, to jest mechaniczną trombektomię z użyciem systemu FlowTriever oraz przezcewnikową trombolizę, w leczeniu chorych z zatorowością płucną pośredniego wysokiego ryzyka.
Źródła
- Toma C et al: Acute Outcomes for the Full US Cohort of the FLASH Mechanical Thrombectomy Registry in Pulmonary Embolism. Eurointervention, September 9, 2022, DOI: 10.4244/EIJ-D-22-00732.
- Pruszczyk P. et al: Percutaneous treatment options for acute pulmonary embolism: a clinical consensus statement by the ESC Working Group on pulmonary circulation and right ventricular function and the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions. Eurointervention, September 13, 2022, DOI: 10.4244/EIJ-D-22-00246.
