W trakcie kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardologicznego 2023 przedstawiono wyniki wieloośrodkowego, randomizowanego badania BIOFLOW DAPT (Biodegradable-polymer or durable-polymer stents in patients at high bleeding risk: A randomized, open-label clinical trial), w których porównano skuteczność i bezpieczeństwo zabiegów PCI z implantacją stentu uwalniającego sirolimus, pokrytego biodegradowalnym polimerem, i stentu uwalniającego zotarolimus, pokrytego trwałym polimerem u pacjentów wysokiego ryzyka krwawienia, otrzymujących podwójną terapię przeciwpłytkową (DAPT) przez miesiąc po zabiegu.
Do badania włączono 1,948 pacjentów z przewlekłym lub ostrym zespołem wieńcowym, z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka krwawienia, zdefiniowanym m.in. jako wiek ≥ 75 lat, współczynnik GFR < 60 ml/min/1,73 m2, hemoglobina < 11 g/dl, liczba płytek < 100 tys./ul, hospitalizacja z powodu krwawienia lub czynny nowotwór złośliwy w ciągu ostatnich 12 miesięcy, stosowanie długoterminowego leczenia przeciwkrzepliwego lub niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Pacjentów randomizowano do PCI z implantacją pokrytego biodegradowalnym polimerem stentu uwalniającego sirolimus (Orsiro Mission, Biotronik; n = 969) i PCI z implantacją pokrytego trwałym polimerem stentu uwalniającego zotarolimus (Resolute Onyx, Medtronic; n = 979). Po miesiącu DAPT u pacjentów bez zdarzeń zakrzepowych, u których potwierdzono stosowanie się do zaleceń, kontynuowano terapię jednym, wybranym przez badacza lekiem przeciwpłytkowym. Z badania wykluczono chorych z wywiadem zakrzepicy w stencie, po PCI w ciągu ostatnich 9 miesięcy i z frakcją wyrzutową lewej komory poniżej 30%.
Średni wiek włączonych do badania pacjentów wynosił 75,8 ± 8,4 lata, 69% stanowili mężczyźni, ponad 53% pacjentów miało co najmniej dwa czynniki ryzyka krwawienia, 36% miało wskazania do leczenia przeciwkrzepliwego, a 29% było poddanych PCI w przebiegu ostrego zespołu wieńcowego. Pierwszorzędowy punkt końcowy (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał serca, pewna lub prawdopodobna zakrzepica w stencie) wystąpił z porównywalną częstością w grupie PCI z implantacją stentu uwalniającego sirolimus i zotarolimus (3,6% vs. 3,4%, pnon-inferiority< 0,0001) w 12-miesięcznej obserwacji (rys. 1). Częstość poszczególnych składowych punktu końcowego była porównywalna w obu grupach, podobnie jak częstość zgonu z jakiejkolwiek przyczyny (4,5% vs. 3,9%), udaru mózgu (1,0% vs. 0,7%). Nieskuteczność terapii w obrębie naczynia poddanego interwencji (ang. TLF, target lesion failure;2,4% vs. 3,1%) była numerycznie nieznacznie mniejsza w przypadku stentu uwalniającego sirolimus. Częstość istotnych krwawień (typ BARC 3 lub 5) była porównywalna w obu grupach (19,6% vs. 16,8%).
Wcześniejsze badania wykazały, że jednomiesięczna DAPT po PCI jest bezpieczną i skuteczną strategią u pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia, jednak dane porównujące poszczególne rodzaje stentów w tej trudnej grupie pacjentów są ograniczone. Porównywalną skuteczność i bezpieczeństwo PCI z wykorzystaniem stentów Orsiro i Onyx zademonstrowano uprzednio w grupie 2,516 pacjentów otrzymujących DAPT przez 6-12 miesięcy w badaniu BIONYX. Badanie BIOFLOW-DAPT to pierwsze badanie porównujące bezpośrednio oba stenty w populacji pacjentów wysokiego ryzyka krwawienia, u których DAPT stosowano jedynie przez miesiąc. Wyniki badania pokazują, że oba stenty mogą być bezpiecznie stosowane w tej grupie chorych, pozostawiając decyzję o wyborze stentu w gestii operatora. Co więcej, wyniki potwierdzają bezpieczeństwo skrócenia DAPT do jednego miesiąca po PCI z implantacją zarówno stentu Orsiro Mission, jak i Resolute Onyx u wybranych pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia.
Do ograniczeń badania należy dowolność wyboru leku w pojedynczej terapii przeciwpłytkowej, biorąc pod uwagę udokumentowaną w badaniu TWILIGHT wyższość monoterapii tikagrelorem w porównaniu z kwasem acetylosalicylowym po 3 miesiącach DAPT. Ponadto do badania włączono jedynie 1,7% pacjentów ze STEMI ze względu na konieczność oceny funkcji skurczowej lewej komory przed randomizacją, co nie jest standardem postępowania w tej populacji. Częstość zdarzeń sercowo-naczyniowych wchodzących w skład pierwszorzędowego punktu końcowego była prawie trzykrotnie niższa, niż się spodziewano, co mogło mieć wpływ na analizę statystyczną.
Podsumowując, stenty Orsiro Mission i Resolute Onyx mogą być bezpiecznie stosowane w populacji pacjentów wysokiego ryzyka krwawienia, otrzymujących DAPT przez miesiąc po PCI, a następnie monoterapię jednym lekiem przeciwpłytkowym.
Rys. 1. Wyniki badania BIOFLOW DAPT. Kolorem czerwonym zaznaczono istotne statystycznie różnice w zakresie punktów końcowych.
