Angiografia z użyciem dostępu promieniowego i promieniowego dalszego
Podczas kongresu EuroPCR 2022, który odbywał się w dniach 17-20 maja w Paryżu, zaprezentowano wyniki badania DISCO RADIAL (Distal vs Conventional Radial Access for Coronary Angiography and Intervention). Celem tego badania było porównanie konwencjonalnego dostępu promieniowego (ang. TRA– transradial artery access) oraz dostępu promieniowego dalszego (ang. DRA– distal radial artery access) pod względem skuteczności i bezpieczeństwa stosowania u pacjentów poddanych koronarografii lub przezskórnej angioplastyce wieńcowej (ang. PCI – percutaneous coronary intervention). DRA, przy którym tętnica promieniowa nakłuwana jest proksymalnie do łuku dłoniowego powierzchownego, był w ostatnich latach proponowany jako dająca mniej powikłań alternatywa dla TRA – dostępu powszechnie wykorzystywanego, lecz wciąż wiążącego się z wysokim ryzykiem (nawet do 10 %) okluzji tętnicy promieniowej (ang. RAO – radial artery occlusion). Obydwie wspomniane techniki nie były dotychczas porównywane w żadnym wieloośrodkowym badaniu, które mogłoby rozstrzygnąć o wyższości jednej z nich, jakkolwiek kilka analiz przeprowadzonych przez pojedyncze ośrodki donosiło o przewadze DRA.
Badanie DISCO RADIAL to międzynarodowe, wieloośrodkowe, randomizowane badanie kliniczne, przeprowadzone w Europie i Japonii, do którego włączono 1307 pacjentów ze wskazaniami do PCI. Pacjenci byli poddani randomizacji w stosunku 1:1 do grup TRA lub DRA. Średnia wieku w objętej badaniem populacji wynosiła 68,1 lat, większość stanowili mężczyźni (72,5 %), a najczęstszymi obciążeniami były nadciśnienie tętnicze (78,2 %) i hiperlipidemia (69,9 %). Prawie wszyscy pacjenci przyjmowali leki przeciwpłytkowe (99,4 %). U 63 % pacjentów wykonano jedynie diagnostyczną angiografię, natomiast u pozostałych 37 % – zabieg PCI wymagający wszczepienia średnio 1,5 stentu. Zabiegi wykonywano przy użyciu standardowej koszulki naczyniowej Slender o średnicy 6 Fr. Pierwszorzędowym punktem końcowym była częstość RAO oceniana za pomocą USG przy wypisie ze szpitala, natomiast jako drugorzędowe punkty końcowe oceniano zmianę miejsca dostępu naczyniowego, czas krzepnięcia oraz powikłania związane z miejscem wkłucia. U pacjentów z TRA hemostaza po zabiegu osiągana była zgodnie z protokołem z badania PROPHET obejmującym jednoczesne wykorzystanie opaski dla zapewnienia miejscowego ucisku i pulsoksymetru umieszczanego na palcu wskazującym dla potwierdzenia drożności nakłutej tętnicy promieniowej; w grupie z DRA hemostazę uzyskiwano postępowaniem będącym standardem w danym ośrodku. Ponadto, w ramach prewencji pierwotnej RAO w obu grupach stosowano odpowiednią terapię przeciwkrzepliwą, leki spazmolityczne, dedykowane koszulki naczyniowe oraz dobór doświadczonych operatorów.
Po randomizacji 657 pacjentów poddano zabiegowi z wykorzystaniem TRA, a u pozostałych 650 wykonano angiografię z wykorzystaniem DRA. Przy wypisie ze szpitala częstość RAO nie różniła się pomiędzy grupami (0.91% vs 0.31%; P = 0.29). Hemostazę udało się osiągnąć u 94.4% pacjentów z TRA (parametr nieoceniany w grupie z DRA). Operatorzy dwukrotnie częściej decydowali się na zmianę miejsca dostępu w grupie z DRA (7.4% vs 3.5%; P = 0.002), natomiast mediana czasu krzepnięcia była w tej grupie mniejsza (153 vs 180 minut; P < 0.001). Również u pacjentów poddanych zabiegowi z dostępu DRA skurcz tętnicy promieniowej występował częściej (5.4% vs 2.7%; P = 0.015), chociaż czas zabiegu nie był dłuższy. Częstości powikłań krwotocznych i naczyniowych nie różniły się między badanymi grupami – Rycina 1.
Wyniki DISCO RADIAL świadczą o podobnym ryzyku wystąpienia RAO przy zastosowaniu konwencjonalnego TRA, jak i będącego dużo młodszą techniką DRA, gdy zabiegi przeprowadzane są zgodnie z rygorystycznym protokołem uzyskiwania hemostazy. Ponadto w omawianym badaniu częstość wystąpienia RAO okazała się bardzo niska w obu grupach, co świadczy o zasadności stosowania technik prewencji RAO niezależnie od dostępu naczyniowego. „Naprawdę nie sądzę, by można było zrobić to lepiej. Jeśli wykorzysta się hemostazę, heparynę i wysiłki operatorów RAO staje się ekstremalnie rzadkie” – powiedział w komentarzu dla TCT dr Sanjit Jolly z Population Health Research Institute/McMaster University w Kanadzie, autor wielu badań nad przewagą dostępu promieniowego nad udowym. Wybór DRA, który wiąże się z nakłuwaniem naczynia o mniejszej średnicy, przekłada się na krótszy czas krwawienia. Niestety mniejsza średnica i mniej przewidywalny przebieg naczynia sprawiają, że uzyskanie tego dostępu jest trudniejsze dla operatora, co w wynikach DISCO RADIAL przełożyło się na istotnie większą częstość zmiany miejsca dostępu naczyniowego w grupie z DRA. Warto zaznaczyć, że najczęstszą alternatywą był właśnie konwencjonalny TRA. „Konwencjonalny TRA prawdopodobnie pozostanie procedurą z wyboru, natomiast DRA może być alternatywą w przypadku dostępu naczyniowego od lewej tętnicy promieniowej” stwierdził dr Jolly.
